ST MARY'S FIRST ORTHOPEDIC CLINIC

성모퍼스트 비급여 고지

중분류 소분류 항목 진료비용 등(단위: 원) 특이사항 최종 변경일
코드 명칭 구분 비용 최저비용 최고비용 치료재료대
포함여부		 약제비
포함여부
이학요법료 도수치료 MX1220000 도수치료 70,000 130,000 시간에 따라
이학요법료 기타 이학요법 MY142 프롤로주사 10,000 100,000 부위에 따라
처치 및 수술료 체외충격파치료 SZ0840000 체외충격파 60,000 100,000 부위에 따라
처치 및 수술료 신장분사치료 mz0070000 신장분사치료 20,000 100,000 부위에 따라
처치 및 수술료 순환기 OZ305 베나실행위료 1,650,000 부위에 따라
약제비
중분류 항목 진료비용 등(단위: 원) 특이사항 최종 변경일
코드 명칭 구분 비용 최저비용 최고비용
주사료 684900040 파이브로베인주1% 혈관경화주사 200,000
주사료 3Z5200302 대상포진-스카이조스타 대상포진백신 130,000
주사료 3Z5201502 녹십자티디백신주 파상풍백신 30,000
주사료 ZZZ05001 항산화주사 티옥트산 50,000
주사료 ZZZ05001 통증수액 아세트아미노펜 50,000 30,000 50,000
주사료 ZZZ05001 감기,몸살 글리시리진 50,000
주사료 ZZZ05001 멀티미네랄 멀티서플라이 50,000
주사료 ZZZ05001 아미노산주사 아스코빅주피리독신 50,000
주사료 ZZZ05001 마늘주사 푸르설타민 30,000
주사료 ZZZ05001 태반주사 라이넥주 30,000
주사료 ZZZ05001 비타민D 아나칼주 30,000
제증명수수료
항목 진료비용 등(단위: 원) 특이사항 최종 변경일
코드 명칭 구분 비용
PDZ010000 일반진단서 10,000
PDZ110101 초진차트 1,000
PDZ090004 통원확인서 1,000
PDZ110101 진료기록사본 1~5매 1,000
PDZ110102 진료기록사본 6매 이상 100
PDZ110004 진료기록영상CD 5,000
PDZ010002 근로능력평가용진단서 10,000
PDZ020001 상해진단서 2주 미만 100,000
PDZ020001 상해진단서 2주 이상 150,000
치료재료대
중분류 항목 진료비용 등(단위: 원) 특이사항 최종 변경일
코드 명칭 구분 비용 최저비용 최고비용
치료재료대 Alumi splint Frog splint 손가락보호대 8,000
치료재료대 BC1206RE DR.MED-THUMB 엄지손가락보호대 20,000
치료재료대 BC1204RE DR.MED-ANKLE 발목보호대 25,000
치료재료대 BC1001RE DR.MED-KNEE 무릎보조기 70,000
치료재료대 BC1202RE DR.MED-RIB 갈비뼈보호대 10,000
치료재료대 collar 목보호대 10,000
치료재료대 Crutch 목발 30,000
치료재료대 arm sling 암슬링 10,000
치료재료대 BC1227RE air- ankle splint 에어 발목 보호대 80,000
치료재료대 BJ4321DU VENASEAL CLOSURE SYSTEM 베나실 1,500,000 부위에 따라
검사료
중분류 소분류 항목 진료비용 등(단위: 원) 특이사항 최종 변경일
코드 명칭 구분 비용 최저비용 최고비용 치료재료대
포함여부		 약제비
포함여부
초음파 검사료 초음파 검사료 EB4620000 근골격, 연부-관절 초음파 발가락 30,000 100,000 부위에 따라
초음파 검사료 초음파 검사료 EB4610000 근골격, 연부-관절 초음파 손가락 30,000 100,000 부위에 따라
초음파 검사료 초음파 검사료 EB4630000 근골격, 연부-관절 초음파 주관절 30,000 100,000 부위에 따라
초음파 검사료 초음파 검사료 EB4660000 근골격, 연부-관절 초음파-견관절 30,000 100,000 부위에 따라
초음파 검사료 초음파 검사료 EB4650000 근골격, 연부-관절 초음파-고관절 30,000 100,000 부위에 따라
초음파 검사료 초음파 검사료 EB4640000 근골격, 연부-관절 초음파-무릎관절 30,000 100,000 부위에 따라
초음파 검사료 초음파 검사료 EB4680000 근골격, 연부-관절 초음파-발목관절 30,000 100,000 부위에 따라
초음파 검사료 초음파 검사료 EB4670000 근골격, 연부/연부조직초음파- 일반 30,000 100,000 부위에 따라
초음파 검사료 초음파 검사료 EB4680000 근골격, 연부/연부조직초음파- 정밀 30,000 100,000 부위에 따라
초음파 검사료 초음파 검사료 EB4890000 관- 사지혈관 도플러 초음파/하지정맥류 60,000 120,000 부위에 따라
초음파 검사료 초음파 검사료 EB4670000 근골격, 연부-관절 초음파-손목관절 30,000 100,000 부위에 따라